西藏自治区民政厅            

西藏自治区财政厅

西藏自治区人力资源和社会保障厅 文件

西藏自治区卫生和计划生育委员会  

中国保险监督管理委员会西藏监管局

西藏自治区扶贫开发办公室

             藏民发〔2017〕295号                      

关于印发《医疗救助与城乡居民大病保险

有效衔接工作方案》的通知

各市（地）民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、扶贫办：

根据民政部等六部委下发的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）精神，结合我区实际，制定了《医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

西藏自治区民政厅            西藏自治区财政厅

西藏自治区人力资源和社会保障厅

西藏自治区卫生和计划生育委员会   西藏自治区扶贫开发办公室

中国保险监督管理委员会西藏监管局

      2017年10月11日

医疗救助与城乡居民大病保险

有效衔接工作方案

为进一步加强我区医疗救助与城乡居民大病保险两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的有效衔接，充分发挥保障困难群众基本医疗权益的基础性作用，根据民政部等六部委《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）精神，结合西藏实际，制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，全面贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会和中央第六次西藏工作座谈会精神、自治区第九次党代会精神，以保障困难群众基本医疗权益为目标，以进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接为主线，以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点，健全机制、完善措施、加强协作、形成合力，共同发挥托底保障功能，防止发生家庭灾难性医疗支出，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

（二）基本原则。

坚持以人为本。建立完善大病保险与医疗救助制度的衔接，健全完善城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度，进一步细化实化政策措施，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

坚持统筹兼顾。统筹基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助等政策有效结合，形成制度合力。

坚持公开公平公正。公开政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

坚持高效便捷。简化结算程序，优化救助流程，加快信息化建设，增强救助时效，使困难群众及时得到有效救助。

（三）主要目标。

通过医疗救助与城乡居民大病保险的有效衔接，实现多部门联动，多措并举，形成政策保障合力，保障困难群众基本医疗权益。

二、任务措施

（一）加强保障对象衔接

1.做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。认真落实西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（藏政办发〔2016〕37号）和《关于加强农村最低生活保障制度与扶贫开发政策有效衔接实施方案的通知》（藏政办发〔2017〕5号）精神，准确核定资助参保对象身份和资助资金比例，对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象、重残儿童等重点救助对象参加当年城镇居民基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分进行全额资助；建档立卡贫困人口参加农牧区医疗制度的个人缴费部分由财政给予补贴。对经基本医疗保险报销和大病保险赔付后个人自负费用仍有困难的，加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度，符合条件的纳入重特大疾病医疗救助范围。

2.拓展重特大疾病医疗救助范围。各市（地）要严格按照西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（藏政办发〔2016〕37号）有关规定开展重特大疾病医疗救助，对因病致贫等原因造成亟待解决的个案，要充分利用社会救助协调机制，及时组织召开社会救助联席会议，根据救助对象困难程度等因素进行专题研究解决，积极做好因病致贫家庭重病患者救助工作，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。各级申请救助居民家庭经济状况核对中心要对申请家庭经济状况进行核查，根据核查结果准确认定救助对象，及时落实救助政策。

（二）加强支付政策衔接

1.落实大病保险倾斜性支付政策。城乡居民大病保险承办部门要认真贯彻落实《西藏自治区人民政府办公厅关于印发西藏自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（藏政办发〔2016〕95号）要求，结合我区人均可支配收入、低保标准等实际情况，合理确定大病保险筹资标准。探索制定大病保险向医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群体倾斜政策，推进城乡居民大病保险起付线标准和合规医疗费用范围的整合工作，将困难群众的倾斜照顾措施，纳入城乡居民大病保险合同条款，通过招投标等方式与承保部门签订保险合同，确保部署实施。

2.提高重特大疾病医疗救助水平。各级民政部门要按照西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（藏政办发〔2016〕37号）规定，全面开展重特大疾病医疗救助工作，并进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，并与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。对农牧民、城镇居民及城镇职工（含公务员）因患病发生高额医疗费用，经农牧区医疗制度和城镇基本医疗保险报销、大病保险赔付后，符合医疗救助条件的均可申请普通医疗救助，普通医疗救助每人每年累计救助资金不超过6万元。经普通医疗救助后，救助对象仍存在住院或门诊大量自负的合规医疗费用造成家庭基本生活困难的，均可申请重特大疾病医疗救助，原则上每个救助对象每年只能申请一次重特大疾病医疗救助，重特大疾病医疗救助用药范围和诊疗项目参照大病保险相关规定，年救助标准最高不超过15万元。对亟待解决的个案不受封顶线限制，充分利用社会救助协调工作机制，及时组织召开社会救助联席会议，根据救助对象困难程度等因素专题研究解决，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

3.实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各县（区）城镇、农牧区医保经办机构和大病保险承办机构要分别与本辖区内定点医疗机构签订《困难群众医保费用垫支服务协议》，重点医疗救助对象、建档立卡贫困人口可以不缴纳住院预付款，实行先诊疗后付费的方式住院治疗。

困难群众住院医疗费用。定点医疗机构负责垫付困难群众的医疗费用，城镇、农牧区医保经办机构按照有关规定向定点医疗机构预付医疗费用。

困难群众医疗费用报销流程。定点医疗机构应于每月5日前分别统计上月基本医疗保险及大病保险已报销出院参保患者的医疗住院结算单及相关资料，并将上月实际发生的报销资金向患者参保地城镇、农牧区医保经办机构申报（含大病保险）报销，参保地城镇、农牧区医保经办机构和大病保险承办机构共同对定点医疗机构申报材料进行审核认定，并及时支付定点医疗机构垫付的资金。双方对账无误后，统筹地区城镇、农牧区医保经办机构和大病保险承办机构自收到申报材料齐全后的10个工作日内支付申报资金总额的70%，之后15个工作日内完成审核确认并支付剩余资金。

医疗救助资金。由各县（区）人社、卫生部门按季度将符合医疗救助条件的保障对象相关资料、费用结算手续等转交各县（区）民政部门审核确认，及时结算城镇、农牧区医保经办机构预付的资金。

（三）加强经办服务衔接

1.规范医疗费用结算程序。各市（地）要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。

对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，经基本医疗保险报销后，对符合条件亟需救助的对象民政部门可提前介入进行医疗救助，提前介入的应按救助对象申请救助时当年自负合规医疗费用为基数，及时结算医疗救助费用，救助标准为重点救助对象在封顶线内个人自负合规医疗费的70%进行救助，一般救助对象在封顶线内个人自负合规医疗费的50%进行救助。年度内救助对象经多次就医个人自负费用仍未达到大病保险起付线，无法进入大病保险赔付的，大病保险承办机构在次年向民政部门出具未进行大病保险赔付证明，民政部门以基本医疗保险报销后剩余个人自负合规总费用作为医疗救助资金计算基数，在封顶线内进行分类救助，并从总救助资金中扣减提前介入已支付的医疗救助资金。

对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险赔付，民政部门根据基本医疗保险报销和大病保险赔付相关票据或证明，按规定对经基本医疗保险报销和大病保险赔付后个人需要承担的合规医疗费用给予医疗救助。

对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，由大病保险承办机构出具赔付证明后，民政部门再进行医疗救助，医疗救助以基本医疗保险报销和大病保险赔付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为计算基数，在年度最高救助限额内进行分类救助，并从总救助资金中扣减已支付的医疗救助资金。

对达到大病保险起付线的，各市（地）、县（区）的各级农牧民基本医保经办机构或城镇居民基本医保经办机构应及时将符合大病保险赔付条件的案件资料向当地大病保险服务分支机构进行递交和申报，大病保险承办机构在大病保险案件理赔资料收集齐全后30日内做出核定。做出核定结论后，应当及时通知申请人确认，申请人确认无异议并提供本人银行账号后，应当在10日内完成支付。符合医疗救助条件的对象可向当地大病保险服务分支机构提出开具“大病保险赔付情况证明”申请，各市（地）、县（区）的大病保险服务分支机构应在接到该申请的当日及时为其开具。

2．加强医疗保障信息共享。各市（地）要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。各级民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作，及时、全面、准确提供救助对象信息。

（四）加强监督管理衔接

1.强化服务运行监管。各市（地）各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医改成员单位的职能作用，由自治区医改办领导小组牵头，人社、卫计委、民政、财政、保监局协调配合，定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。

2.做好绩效评价工作。自治区将建立健全医疗救助绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系，并将评价结果作为分配医疗救助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导，按规定予以通报批评。

各市（地）要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点，结合本地区实际抓紧制定本地区医疗救助和大病保险制度衔接的实施细则，进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施，确保制度稳健运行和可持续发展。要加大政策宣传力度，积极稳妥回应公众关切，合力引导社会预期，努力营造良好氛围。